感染可引起淋巴水肿的发生或恶化，因此对淋巴水肿患者或有淋巴水肿风险者进行健康皮肤状况管理和避免损伤的教育至关重要。感染最初可能出现皮肤红斑，但可能迅速恶化并发展为败血症，需要立即住院和静脉注射抗生素治疗。在淋巴水肿治疗方案中，对患者的基本感染预防教育是: 一旦发生损伤，立即识别，及时急救和早期口服感染治疗。

《淋巴水肿蜂窝织炎的管理》

该指南于2008年6月获ALA批准，2010年6月第一次更新，2015年3月第二次更新。（依照国际文献原文“CELLULITIS”译为“蜂窝织炎”，根据原文描述和临床表现，原文“CELLULITIS”涵盖了中文的“蜂窝织炎”和“丹毒”，理解上应与中文的“蜂窝织炎”有所区别）

背景

本文件是由澳洲淋巴学会开发，目的是对淋巴水肿蜂窝织炎的治疗设立一致性的观点和临床指导。一些国际出版的指南也被认同和融入。本文件是基于英国淋巴学会2005年和2010年在《淋巴水肿蜂窝织炎管理》的共识文件，以及淋巴水肿框架组织2006年关于《治疗淋巴水肿最佳实践指南》的国际共识文件，同时参照《澳大利亚抗生素治疗指南》2010年第14版的基础上建立的临床指南。

蜂窝织炎定义

蜂窝织炎表现为皮肤和皮下组织的急性炎症，以疼痛、肿胀、发热和红斑为特征。它可能与淋巴结病、发热和全身毒性有关。如果皮疹进展，皮肤可能起水泡。

淋巴水肿受累部位的蜂窝织炎表现可能与典型蜂窝织炎不同。发病可能在几分钟后突然发作，也可能在几周后缓慢发作。皮肤的表现可能在全身症状出现之前，通常伴有现有淋巴水肿的加重。双腿对称受累在蜂窝织炎中并不常见，应建议另一种诊断。炎症标志物包括WCC、CRP或ESR可能并不升高。因此，开始使用抗生素治疗的决定不应依赖于血液检测结果，而应依赖于临床表现。及时的治疗对于避免对淋巴水肿部位的进一步损害至关重要，而淋巴水肿部位又容易反复发作。

淋巴水肿中引起蜂窝织炎的细菌几乎都是脓链球菌。链球菌是一种非青霉素酶产生的革兰氏阳性球菌，它容易受到窄谱抗生素如苯氧甲基青霉素的影响。建议使用窄谱抗生素，以尽量减少其他细菌/有机体的耐药性发展。

在伤口相关的蜂窝织炎或脓肿存在时，病原体很可能是金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌是产生革兰氏阳性球菌的青霉素酶，对窄谱抗生素具有很高的耐药性。应进行微生物学和抗生素耐药性检测，以确定抗生素耐药性。

管理

1.急性蜂窝织炎

是否需要入院的决定应从系统紊乱的程度来评估:

*败血病的体征——低血压、心动过速、严重发热、精神错乱、呼吸急促或呕吐，绝对入院指标;

*在抗生素治疗48小时后，持续或恶化的系统体征，伴有或不伴有局部症状恶化;

*尽管进行了充分的诊断和一线二线抗生素治疗，未解决或恶化的局部症状，伴有或不伴有系统体征。

1.1居家管理

建议医生对患者进行评估，建立基线，然后每天进行监测。记录:

*皮疹的范围和严重程度——如果可能的话，可以标记，或者拍摄红斑的边缘。

*检测脉搏、体温、呼吸速度等。

*C反应蛋白/红细胞沉降率/白细胞计数(WCC可能不会升高);

*在开始使用抗生素之前，必须进行皮肤上任何伤口的微生物学检查。

处方:

*口服苯氧甲基青霉素500mg，q6h最少14天 (100kg以上患者服1g);

*如有明显的金黄色葡萄球菌感染，例如毛囊炎，脓皮病，双氯西林或氟氯西林500mg，q6h；

*对青霉素过敏的患者，头孢氨苄500mg，q6h或克林霉素300mg，q8h；

如果48小时后对口服青霉素或双氯西林无反应或不良反应(未解决的炎症或出现全身症状)，则应以克林霉素450mg q8h替代口服治疗或入院治疗。

抗生素应至少持续三周或更长时间，视进展而定。治疗后该区域的红色可能会持续。

卧床休息和受影响部位的抬高至关重要。确保机体充分的水合作用。必要时可服用扑热息痛。

在急性发作时，脱去压力衣，避免手法淋巴按摩，但一旦病人能忍受一般的活动和压力治疗，就重新开始常规压力治疗。如果肿胀持续，建议淋巴水肿治疗师评估压力衣以确保正确的压力和贴合度。

1.2静脉注射治疗

这项服务可在初期治疗，处方:

*头孢唑啉 2g IVI，口服丙磺舒1g每日；或头孢唑啉 2g IVI q12h。

在恢复到正常体温达48小时，炎症得到明显改善，C反应蛋白下降之后，方可更换为口服头孢氨苄500mg q6h。

头孢唑啉应该再持续使用14天。

1.3抗生素“以防万一”

淋巴水肿中进一步发作蜂窝织炎的风险很高。建议患有蜂窝织炎的患者应该随身携带两周的抗生素，特别是在离家的时候。

处方:

*双氯西林500mg q6h，也可使用头孢氨苄;

*对青霉素过敏者，克林霉素300mg q8h；

当蜂窝织炎症状复发时，应立即开始使用抗生素，并应尽快征求医生的意见。

1.4治疗期间的抗生素使用

正在接受综合淋巴水肿治疗的病人，以及已知曾患蜂窝织炎的病人，在治疗过程中可以从抗生素覆盖中获益。

处方:

*强化治疗期间推荐每天服用青霉素500mg。头孢氨苄也可以使用。

*对青霉素过敏者，每日红霉素250mg。

2.复发性性蜂窝织炎

尽管对所有的危险因素进行了细致的皮肤护理和治疗，对于在12个月的时间内有两次或更多次的细胞炎发作的淋巴水肿患者需要提供抗生素预防。

处方：

*每日青霉素500mg或250mg bd，也可使用头孢氨苄;

*对青霉素过敏者，首选红霉素250mg 每日;

*如果患者体重超过100公斤，剂量应加倍。

在一年成功的预防治疗后，每天的用量可以减少到250mg，在没有复发的两年后可停止使用。但是，如果在成功的预防和良好的皮肤护理两年后蜂窝织炎复发，预防可能需要终生进行。那些对于一线抗生素预防失败的患者可能需要其他的治疗策略，包括每天150mg的克林霉素试验。如果在夏季出现复发，可以考虑在夏季增加预防性抗生素的剂量。

防止复发性蜂窝织炎需要最佳的风险因素管理，包括趾间鳞状死皮堆积、皮炎和开放性伤口以及淋巴管瘤扩张(淋巴疱），这些都需要治疗。

其他风险因素，如糖尿病、肥胖症和活动受限，都需要具体的管理。

如果以前发生过复发性蜂窝织炎，伤口、创伤和外科手术都可能需要更高或更长时间的抗生素使用。

良好的皮肤护理可减少细菌皮肤定植和蜂窝织炎复发的可能性。建议:

*4%洗必泰全身洗净,每周两次,连续4周,然后三个月进行每周两次的清洗；

*百多邦凝胶每晚使用，连续10天；

*所有床单和衣服应该热水洗涤和阳光晒干；

*使用一次性海绵或洗脸巾清洗皮肤。

有证据表明，淋巴水肿综合治疗可以减少蜂窝织炎发作的频率。控制肿胀很重要。患肢淋巴水肿应考虑免疫抑制。

3.硬皮病炎症

这种情况表现为红色发痒发炎区域伴随着下肢静脉功能不全和淋巴管静脉水肿潜在的问题。它可以与急性蜂窝织炎混淆，但它通常是双侧的，没有伴随的系统症状蜂窝织炎。管理是局部皮质类固醇，压力治疗和进一步静脉检查。

引用:

1.英国淋巴学会：关于淋巴水肿中蜂窝织炎的共识文献2010。 www.thebls.com

2.国际淋巴水肿框架：淋巴水肿的最佳实践指南。www.lympho.org

3.Therapeutic Guidelines Limited：抗生素治疗指南第14版,2010。www.tg.com

原文链接：《CONSENSUS GUIDELINE: MANAGEMENT OF CELLULITIS IN LYMPHOEDEMA》